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車  架  號

送修日期

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里程表讀數(shù)

Km

故障發(fā)生的情況

發(fā)生故障日期

多長時間發(fā)生一次故障

□連續(xù)   □間斷（ 次/天）

故障次數(shù)

□車輛不行駛    （□任何擋位   □特定擋位）

□無上行換擋    （□1擋-2擋  □2擋-3擋  □3擋-4擋）

□無下行換擋    （□4擋-3擋  □3擋-2擋  □2擋-1擋）

□駐車鎖定故障

□換擋點過高或過低

□接合不柔和    （□空擋-4  □鎖定  □任何擋位）

□滑移或打顫

□無自動跳合

□無模式選擇

□其他

其他項目

代碼檢查

檢查故障指示燈

第1次

□正常   □保持點亮

□正常代碼   □故障代碼（代碼）

第2次

□正常代碼   □故障代碼（代碼）